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terça-feira, 15 de janeiro de 2013

O DSM-5 é um guia, não uma Bíblia. Simplesmente ignore suas 10 piores mudanças.

Venho colocando meu bedelho nesta briga faz alguns anos, e era minha idéia escrever um artigo, alertando sobre o problema. O fato é que o Dr. Allen escreveu antes, e muito melhor do que eu poderia. Vai daí que traduzi, ao pé da letra, o artigo dele. Não resumi, nem coloquei qualquer adendo, pois nem há mais o que dizer. Se você trabalha na área de Saúde Mental, é educador, é paciente ou tem familiares com problemas, leia esse artigo, e espalhe para quantos puder. É um alerta sério.

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Este é o mais triste dos momentos nos meus 45 anos de carreira, estudando, praticando e ensinando psiquiatria. O Conselho de Curadores da Associação Americana de Psiquiatria (APA) aprovou um DSM-5 ruim que contém muitas mudanças inseguras e cientificamente sem base.

Meu melhor conselho aos psiquiatras, à mídia e ao público em geral: SEJA CÉTICO E NÃO SIGA CEGAMENTE O DSM-5 POR UMA ESTRADA QUE O CONDUZIRÁ AO CRASSO EXCESSO DE DIAGNÓSTICO E AO EXTREMAMENTE PREJUDICIAL EXCESSO DE MEDICAÇÃO.
SIMPLESMENTE IGNORE AS 10 ALTERAÇÕES QUE NÃO FAZEM SENTIDO.

Resumo histórico: O DSM-5 teve um início ruim e nunca foi capaz de estabelecer bases corretas. Seus líderes articularam uma meta prematura e irrealizável: produzir uma mudança de paradigma na Psiquiatria. Ambição excessiva combinada com uma execução desordenada leva, inevitavelmente, a muitas propostas arriscadas e mal concebidas.

As propostas foram vigorosamente combatidas. Mais de 50 associações de profissionais da saúde mental solicitaram uma revisão fora da esfera do DSM-5, para um julgamento independente da evidência de base, e para avaliar o equilíbrio entre riscos e benefícios. Revistas profissionais, a mídia e até o público geral opinaram, expressando espanto generalizado sobre as decisões tomadas, que às vezes pareciam não só não ter qualquer suporte científico, mas também pareciam desafiar o simples bom senso.

Os autores do DSM-5 não foram capazes de se auto corrigirem, nem estiveram dispostos a ouvir os conselhos de pessoas de fora. Ao invés disso, criaram uma roda fechada, como os brancos no velho oeste, colocando as carroças em círculos para se defenderem dos índios, totalmente surdos às advertências repetidas e generalizadas de que a coisa causaria enormes erros de diagnóstico.

Felizmente, algumas das propostas mais absurdas foram eliminadas, devido à enorme pressão externa (notadamente "risco psicótico", "misto de depressão e ansiedade","dependência a sexo e à internet", "estupro como distúrbio mental", "hebefilia","avaliações de personalidades complexas", e o drástico abaixamento de limiares para muitas doenças já classificadas).

Mesmo assim, a APA teimosamente se recusou a realizar revisões independentes, e deu sua aprovação final a 10 idéias temerárias e não testadas, sumarizadas abaixo.

A história da Psiquiatria está entupida com "diagnósticos da moda", que olhando em retrospecto, fizeram muito mais mal do que bem. A aprovação da APA ao DSM-5 iniciará mais meia dúzia de modismos, que serão prejudiciais para os indivíduos com diagnóstico incorreto, e muito caros para a nossa sociedade.

Os motivos dos que fizeram o DSM-5 foram questionados de todas as formas. Foram acusados de conflito de interesses financeiros, pois alguns têm ligações com a indústria farmacêutica, e também porque muitas das mudanças do DSM-5 vão aumentar os lucros da já citada indústria, por adicionar à nossa já existente superdosada sociedade mais prescrições descuidadas.

Mas conheço todo aquele povo, e sei que essa acusação é injusta e falsa. De fato, tomaram algumas decisões muito ruins, mas fizeram isso com o coração puro e não porque queriam ajudar as empresas farmacêuticas. O deles é um conflito de interesse intelectual e não financeiro, que resulta da tendência natural de peritos altamente especializados em darem mais valor às suas ideias de estimação, a quererem expandir suas próprias áreas de interesse e pesquisa, e serem indiferentes às distorções que ocorrem na tradução do DSM-5 para a prática clínica da vida real (especialmente na atenção primária, onde 80% dos medicamentos psiquiátricos são prescritos).

Já a profunda dependência da APA sobre os lucros gerados pela publicação do DSM-5 como empresa cria uma motivação muito menos pura. Existe um conflito de interesses inerente e influente entre o DSM-5 e a confiança pública, e o DSM-5 como um best-seller.

Quando os prazos de entrega foram consistentemente perdidos devido ao mau planejamento e desorganização, a APA escolheu discretamente cancelar a etapa de testes de campo, coisa extremamente necessária para controle de qualidade.
O atual projeto foi aprovado e está sendo acelerada sua impressão, com testes de campo incompletos, por uma única razão: para que os lucros de sua publicação possam preencher o grande buraco no orçamento, devido ao custo exorbitante (US$ 25 milhões) de sua preparação.

Isto não é maneira de se preparar ou aprovar um sistema de diagnóstico.

O diagnóstico psiquiátrico tornou-se muito importante na seleção de tratamentos, na determinação de elegibilidade para benefícios e serviços, na alocação de recursos, na orientação de decisões judiciais, na briga contra o estigma, e na influência de expectativas pessoais, para ser deixado nas mãos de uma APA, que provou ser incapaz de produzir manual seguro, confiável e amplamente aceito.

Em Psiquiatria, novos diagnósticos são mais perigosos que novas drogas, porque influenciam se ou não, milhões de pessoas usarão drogas, muitas vezes prescritas por médicos de atenção primária, após breves visitas.

Antes de sua introdução, novos diagnósticos merecem o mesmo nível de atenção à segurança que se dá a novos medicamentos. Obviamente a APA não tem competência para isso.

Então, cá está minha lista das 10 mais perigosas modificações do DSM-5.

Sugiro que os psiquiatras simplesmente não as sigam (ou pelo menos, as usem com extremo cuidado e atenção a seus riscos); que os potenciais pacientes sejam profundamente céticos, especialmente se o diagnóstico proposto está sendo usado como justificativa para a prescrição de medicação (para você ou para o seu filho); e que os contribuintes questionem se alguns deles são adequados para reembolso.

Meu objetivo é minimizar o dano que pode ser feito pela obediência desnecessária a decisões imprudentes e arbitrárias do DSM-5.

1- Transtorno do Humor de Desregulação Disruptiva: O DSM-5 vai transformar birras em distúrbio mental, baseado na obra de apenas um grupo de pesquisa. Não temos idéia de como este novo diagnóstico, que não foi testado, vai funcionar na vida real, mas meu medo é que exacerbe a utilização, já excessiva e inadequada, de medicamentos em crianças. Durante as 2 últimas décadas, a psiquiatria infantil já provocou três modismos: triplicação do Transtorno de Déficit de Atenção, um aumento de mais de 20 vezes no Transtorno Autista, e um aumento de 40 vezes no Transtorno Bipolar na infância. O campo deveria se sentir envergonhado por este histórico lamentável, e deveria envolver-se com a tarefa crucial de educar os profissionais e o público sobre a dificuldade de diagnosticar com precisão as crianças e os riscos de sobremedicá-las, e não adicionar um Transtorno novo, que provavelmente se transformará em outro modismo, e mais medicação usada inapropriadamente em crianças vulneráveis.

2- O Pesar e Luto normais serão um Transtorno Depressivo Maior, medicalizando e banalizando nossas expectáveis e necessárias reações emocionais à perda de um ente querido, com comprimidos e rituais médicos superficiais, substituindo as consolações profundas da família, amigos, religião e da resiliência que vem com o tempo e com a aceitação das limitações da vida.

3- A característica cotidiana de esquecimento típico da velhice vai agora ser diagnosticada como Transtorno Neurocognitivo Menor, criando uma enorme população de falsos positivo para pessoas que não estão em risco especial para demência. Como não há tratamento eficaz para esta "condição" (ou para a demência), o rótulo fornece absolutamente nenhum benefício (só cria grande ansiedade), mesmo para aqueles com risco verdadeiro de desenvolver demência. É uma desgraça para os muitos que serão erroneamente diagnosticados.

4 - Provavelmente aparecerá uma moda passageira de Transtorno de Déficit de Atenção em Adultos, levando a uso indevido de drogas estimulantes para melhorar o desempenho e contribuindo para o já enorme mercado ilegal de medicamentos.

5 - O comer em excesso por 12 vezes em 3 meses já não é apenas uma manifestação de gula e de fácil disponibilidade de comida saborosa, mas foi transformado pelo DSM-5 numa doença psiquiátrica chamada Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica.

6 - As mudanças na definição de autismo vão diminuir seu diagnóstico em 10% (de acordo com estimativas do Grupo de Trabalho do DSM-5), talvez 50% (de acordo com grupos de investigação independentes). Esta redução pode ser vista como benéfica, na medida em que o diagnóstico de autismo será mais preciso e específico, mas os grupos de apoio compreensivelmente temem uma interrupção nos serviços escolares necessários. Serviços escolares deveriam ser vinculados às necessidades de aprendizado de cada aluno, e não a um diagnóstico psiquiátrico controverso, criado para propósitos clínicos e não educacionais, e extremamente sensível a pequenas mudanças na definição e avaliação.

7- Os que abusarem, pela primeira vez, de drogas serão mesclados, por definição, com viciados de longa data e seriedade, apesar de seu prognóstico e suas necessidades serem completamente diferentes. Isso sem falar no estigma da coisa.

8 - O DSM-5 criou uma ladeira escorregadia, introduzindo o conceito de Vícios (Adições ou Dependências) do Comportamento o que, eventualmente, pode se espalhar e se tornar um transtorno mental em cima de tudo o que adoramos fazer. Cuidado com o excesso de diagnóstico descuidado de viciados em internet e em sexo, porque vão aparecer programas de tratamento lucrativos para explorar esses novos mercados.

9 - O DSM-5 obscureceu a fronteira, já de per si não muito clara, dos Transtornos de Ansiedade Generalizada e as preocupações da vida cotidiana. Pequenas mudanças na definição podem criar milhões de novos "pacientes" ansiosos e expandir a prática, inapropriada e já muito disseminada, da prescrição de medicamentos ansiolíticos, criando mais viciados.

10- O DSM-5 piorou o problema já existente de erro diagnóstico de TEPT em contextos forenses.

O DSM-5 largou sua pretensão de ser uma mudança de paradigma no diagnóstico psiquiátrico e, em vez disso (num dramático giro de 180 graus), faz agora a alegação, igualmente enganosa, de que é um documento conservador, que terá um impacto mínimo sobre a taxa de diagnósticos psiquiátricos e na conseqüente prestação de tratamentos inadequados.

Esta é uma reivindicação insustentável porque, por razões completamente incompreensíveis, nunca tomou o passo, simples e barato, de estudar o impacto do DSM em tarifas, de seguro saúde a preço de medicação, em contextos do mundo real.

Exceto para o autismo, todas as mudanças do DSM-5 afrouxam os diagnósticos e ameaçam transformar a nossa atual inflação de diagnóstico, em hiperinflação.

Dolorosas experiências anteriores com o DSM nos ensinaram que, se alguma coisa no sistema de diagnóstico pode ser mal utilizada e se transformar em modismo, será.
Muitos milhões de pessoas com pesar normal, gula, distrações, preocupações, reações aos estresses, as birras de infância, o esquecimento da velhice, e os "vícios de comportamento" em breve serão classificadas erroneamente como psiquiatricamente doentes e receberão tratamento inadequado.

Pessoas com reais problemas psiquiátricos, que podem ser diagnosticados adequadamente e tratados eficazmente, já estão sendo gravemente enganadas. O DSM vai piorar o quadro, desviando a atenção e os escassos recursos para longe do realmente doente e para as pessoas com os problemas diários da vida, que serão prejudicadas, e não ajudadas, quando são rotuladas como doentes mentais.

Nossos pacientes merecem mais, a sociedade merece algo melhor, e os profissionais de saúde mental merecem mais ainda do que isso.

Cuidar de doentes mentais é uma profissão nobre e eficaz. Mas temos que conhecer nossos limites e nos atermos a eles.

O DSM-5 violou o mais sagrado (e mais freqüentemente ignorado) princípio da medicina - PRIMEIRO, NÃO CAUSE DANOS (Primum non nocere).

É por isso que este é um momento tão triste.

Allen Frances, MD - December 4, 2012

Allen J. "Al" Frances é psiquiatra. Foi Presidente da Força Tarefa para o DSM-IV. Foi Presidente do departamento de Psiquiatria da Escola de Medicina de Duke, na Duke University. É professor emérito lá mesmo.
Em 2012, alertou a comunidade psiquiátrica de que, se essa versão do DSM-5 não fosse modificada, iria "medicalizar a normalidade".

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